Załącznik Nr 1

...............................					......................., dn. .................
(pieczęć adresowa/ 
nazwa osoby prowadzącej)

Zgłoszenie planowanej liczby uczniów

..................................................................................................., jako osoba prowadząca 
(nazwa osoby prowadzącej)
............................................................................................, wpisanej do ewidencji szkół
(nazwa szkoły/ placówki)
i placówek niepublicznych i prowadzonej przez Starostę Powiatu Wołomińskiego, zgodnie z zaświadczeniem Nr ....... z dnia .......................... ........... r., działając na podstawie art. 90 ust. ..........* ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tj. Dz. U. z 1996 r. Nr 67, poz. 329 ze zm.) oraz uchwały Rady Powiatu Wołomińskiego Nr .................. z dnia ................... ........... r. informuję, że w roku ...................** do w/w ............................................... uczęszczać będzie ................ ............................................
(szkoły/ placówki 					         (liczba) 	      (uczniów/ wychowanków)
W związku z powyższym prosimy o przekazywanie ustawowej dotacji w należnej wysokości na rachunek bankowy .............................................................
.................................................................................................................................

Jednocześnie zobowiązujemy się do rozliczania otrzymanej dotacji
zgodnie z ustalonymi zasadami.

................................................
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej)

* - wpisać właściwe określenie,
** - wpisać przyszły rok kalendarzowy